Ανατομία και Εμβιομηχανική
Η επιγονατιδιομηριαία άρθρωση είναι μία από τις αρθρώσεις που δέχονται υψηλά φορτία και οι δυνάμεις αντίδρασης της άρθρωσης εκτιμάται ότι , κυμαίνονται από 3,3 φορές το βάρος του σώματος , με δραστηριότητες όπως , ανέβασμα ή κατέβασμα σκάλας, και έως 20 φορές ή περισσότερο του σωματικού βάρους με αλτικές δραστηριότητες.
Η επιγονατίδα, το μεγαλύτερο σησαμοειδές οστό στο ανθρώπινο σώμα, τοπογραφικά βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος και παίζει το ρόλο της τροχαλίας που ενεργεί ως οδηγός για τον εκτατικό μηχανισμό του γονάτου, αυξάνοντας τον μοχλοβραχίονα δύναμης του τετρακεφάλου. Ο συνδυασμός του τένοντα του τετρακεφάλου, των καθεκτικών συνδέσμων, και του επιγονατιδικού τένοντα, συμβάλλουν στην σταθεροποίηση της επιγονατίδας.
Επειδή η επιγονατίδα δεν είναι εντελώς τροχιοδρομημένη με την επιγονατιδική αύλακα κατά τη διάρκεια των πρώτων 0-30 μοίρες κάμψης, η αστάθεια και η πιθανότητα για τραυματισμό υπεξαρθρήματος / εξαρθρήματος αυξάνεται, εάν οι σταθεροποιητές της επιγονατίδας είναι αδύναμοι ή βρίσκεται σε κακή ευθυγράμμιση.
Μια πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία
Η πηγή του επιγονατιδομηριαίου πόνου πιστεύεται ότι είναι πολυπαραγοντική. Δύο θεωρίες έχουν αναπτυχθεί για τη γένεση του.
Η πρώτη, με βάση την επιγονατιδομηριαία ευθυγράμμιση ,ως μια ανωμαλία της θέσης της επιγονατίδας , με την έννοια της πλευρικής μετατόπισής της , ή της πλευρική κλίση της ,ή και τα δύο. Η κακή ευθυγράμμιση της επιγονατίδας αποτελεί ,μία από τα πιο συνηθισμένες αιτιολογικές θεωρίες για το σύνδρομο του επιγονατιδομηριαίου πόνου . Οι αλλαγές στην κινηματική (π.χ., υπερβολική έσω στροφή του ισχίου) και οι μεταβολές στην ενεργοποίηση των μυών ¬, όπως η μειωμένη δραστηριότητα του έσω πλατύ , ενδέχεται να οδηγήσουν την επιγονατίδα σε λανθασμένη ευθυγράμμιση, με αποτέλεσμα την εμφάνιση συμπτωμάτων στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.
Μια νέα προοπτική της αιτιολογίας του επιγονατιδομηριαίου πόνου, ως εκ τούτου έχει αναπτυχθεί, που υπογραμμίζει την απώλεια της ομοιόστασης των εν νεύρωση μυοσκελετικών ιστών.
Η ομοιόσταση είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται από τους φυσιολόγους , για να προσδιορίσουν την συνεχή διατήρηση σταθερών συνθηκών στο εσωτερικό περιβάλλον. Η ομοιόσταση του ιστού περιλαμβάνει ,το πιο σύνθετο βιολογικό φαινόμενο για τις κανονικές φυσιολογικές διεργασίες των ζωντανών κυττάρων. Όλες οι ζωντανές μυοσκελετικές δομές αποτελούνται από κύτταρα που συνήθως είναι μεταβολικά δραστικά, με συνεχή φυσιολογική διατήρηση των ιστών σε μοριακό επίπεδο. Οποιαδήποτε επιγονατιδομηριαία δομή που διαθέτει έναν αισθητηριακό νευρικό εφοδιασμό (ουσιαστικά όλα, με την εξαίρεση του αρθρικού χόνδρου) μπορεί να είναι μια πιθανή πηγή αλγαισθητικών ερεθισμάτων, και ως εκ τούτου μπορεί να οδηγήσει σε υποκειμενική αντίληψη του ασθενούς για πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του γονάτου.
Ωστόσο και οι δύο θεωρίες, δεν είναι αποκλειστικές, αλλά συμπληρωματικές.
Διαφορική διάγνωση
Ο πόνος και η δυσλειτουργία του πρόσθιου τμήματος του γόνατος μπορεί να προκληθεί από διάφορες συνθήκες. Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος πρέπει να διαφοροποιηθεί από:
- το υπεξάρθρημα κνήμης-μηρού.
- το σύνδρομο Osgood-Schlatter.
- την επιγονατιδομηριαία αρθρίτιδα.
- το σύνδρομο της υμενικής πτυχής –plica.
- την τενοντίτιδα του επιγονατιδικού.
- τους όγκους των οστών
ή τη θυλακίτιδα.
Συντηρητική θεραπεία
Επειδή το γόνατο είναι μια πολύπλοκη άρθρωση, το πρόγραμμα αποκατάστασης θα πρέπει να εστιάζεται ,στη βελτίωση της μυϊκής δύναμης και του συντονισμού, στη διόρθωση των μυικών ανισορροπιών , και στην ενίσχυση του νευρομυϊκού ελέγχου, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει:
• Μείωση του πόνου και της φλεγμονής - πρώτη προτεραιότητα της θεραπείας είναι η μείωση οποιασδήποτε οξείας φλεγμονής. Αυτό επιτυγχάνεται με ένα συνδυασμό ανάπαυσης από επιβαρυντικές δραστηριότητες, πάγο, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, και ηλεκτροθεραπευτικές προσεγγίσεις όπως, υπέρηχοι, ιοντοφόρηση και νευρομυϊκή ηλεκτρική διέγερση για τον έλεγχο του πόνου .
• Επανεκπαίδευση του έσω πλατύ - Η αδυναμία του τετρακεφάλου και η ατροφία του έσω πλατύ έχουν συσχετιστεί με τον επιγονατιδομηριαίο πόνο. Η δύναμη και η αντοχή του τετρακεφάλου είναι ζωτικής σημασίας για τη φυσιολογική λειτουργία των αρθρώσεων του γόνατος ,και αυτό αποτελεί ένα ουσιαστικό συστατικό της αποκατάστασης. Ένας σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην επίμονη μετατραυματική αδυναμία του τετρακεφάλου στην αποκατάσταση , είναι η αρθρογενής αναστολή των μυών , η οποία εξακολουθεί να μελετάται σε βάθος στην τρέχουσα κλινική έρευνα , σε ασθενείς με τραυματισμό του γόνατος . Η αρθρογενής αναστολή των μυών είναι μια συνεχής, αντανακλαστική αντίδραση μετά από τραυματισμό της άρθρωσης. Ο όρος περιγράφει την αδυναμία της πλήρους σύσπασης ενός μυ ,παρά τη μη δομική ζημιά σ΄αυτόν ή στο νεύρο του. Αν και η αρθρογενής αναχαίτιση ,είναι πιο πιθανόν ένας προστατευτικός μηχανισμός, μετά τον τραυματισμό της άρθρωσης , ωστόσο ,είναι σημαντικό για τους κλινικούς γιατρούς να κατανοήσουν τα κλινικά αποτελέσματα της αρθρογενούς αναχαίτισης , προκειμένου να αναπτύξουν στρατηγικές για να ξεπεραστεί αυτή η απομείωση.
Τaping
To taping συμβάλλει στην μείωση του πόνου , στην διόρθωση της λανθασμένης θέσης της επιγονατίδας και στην επανεκπαίδευση της δραστηριότητας του έσω πλατύ κατά την διάρκεια της αποκατάστασης .
Ενδυνάμωση των μυών του ισχίου- Η σωστή δύναμη του ισχίου και ο νευρομυϊκός έλεγχος, ιδίως του μέσου γλουτιαίου μυός και των έξω στροφέων του ισχίου, ενισχύουν τη σταθερότητα στο γόνατο. Η αδυναμία του ελέγχου της πυέλου, δημιουργεί αυξημένη βλαισότητα στο γόνατο ,αυξάνοντας την πλευρική μετατόπιση της επιγονατίδας .
Ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας
Η ιδιοδεκτικότητα φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη δυναμική σταθερότητα των επιγονατιδομηριαίας και της μηροκνημιαίας άρθρωσης.
Διατάσεις
Οι διατάσεις θα πρέπει να εστιαστούν στους μύες που σταθεροποιούν την επιγονατίδα, όπως ο τετρακέφαλος και ο τείνων την πλατεία περιτονία , καθώς και στους οπίσθιους μηριαίους(δικέφαλος, ημιτενοντώδης, ημιυμενώδης).
Manual Therapy
Η θεραπεία με τα χέρια θα πρέπει να επικεντρωθεί στην κινητοποίηση της λεκάνης και της ιερολαγόνιας άρθρωσης.
Συμπέρασμα
Είναι ευρέως αποδεκτό, ότι το σύνδρομο του επιγονατιδομηραίου πόνου είναι πολυπαραγοντικό και ότι τα άτομα μπορούν να οδηγηθούν σε μια επώδυνη κατάσταση, μέσω πολλαπλών μηχανισμών . Έτσι, οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εστιαστούν στην ανάπτυξη μια άμεσης σχέσης μεταξύ της τάσης των ιστών και του πόνου .Γι’ αυτό και ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στους ιστούς που είναι οι πιθανές πηγές του πόνου.
Αναστάσιος Μ. Μαργαρίτης
Occupational Health& Safety Specialist.
Bsc Physiotherapy & Sports Science.
Orthopaedic Manual Therapist.
Back Mechanic Specialist.
Καθηγητής Φυσικής Αγωγής.
Αρθρογραφία
1.Al-Hakim W, Kumar Jaiswal P, Khan W, Johnstone D (2012)The non-operative treatment of anterior knee pain. Open Orthop J6(Suppl 2: M10):320–3262. Baldon R, Nakagawa TH, Muniz TB, Amorim CF, Maciel CD,Serra V (2009) Eccentric hip muscle function in females with andwithout patellofemoral pain syndrome. J Athl Train 44(5):490–4963. Barton CJ, Levinger P, Crossley KM, Webster KE, Menz HB (2012) The relationship between rearfoot, tibial and hip kine-matics in individuals with patellofemoral pain syndrome. ClinBiomech (Bristol, Avon) 27(7):702–7054. Barton CJ, Levinger P, Menz HB, Webster KE (2009) Kinematic gait characteristics associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Gait Posture 30(4):405–4165. Barton CJ, Levinger P, Webster KE, Menz HB (2011) Walking kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome: a case-control study. Gait Posture 33(2):286–2916. Barton CJ, Bonanno D, Levinger P, Menz HB (2010) Foot and ankle characteristics in patellofemoral pain syndrome: a case control and reliability study. J Orthop Sports Phys Ther40(5):286–297.Draper CE, Besier TF, Santos JM, Jennings F, Fredericson M,Gold GE, Beaupre GS, Delp SL (2009) Using real-time MRI to quantify altered joint kinematics in subjects with patellofemoral pain and to evaluate the effects of a patellar brace or sleeve on joint motion. J Orthop Res 27(5):571–5778.Nimon G, Murray D, Sandow M, Goodfellow J. Natural history of anterior knee pain: a 14‐ to 20‐year follow‐up of nonoperative management. J Pediatr Orthop. 1998;18(1):118–122.9. Meira EP, Brumitt J. Influence of the hip on patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Sports Health. 2011;3(5):455–465.